СЕМЕЙНЫЕ КРИЗИСЫ
болезнь - утраты - миграция - стабилизация ресурсов
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
  1. Болезнь в семье и стратегии психологического сопровождения.
  2. Смерть в семье.
  3. Психологическая помощь при столкновение с опытом смерти в семье.
  4. Миграционный кризис семьи и миграционная травма.
  5. Стратегии психологической помощи семье в эмиграции.

ЗАТЯЖНАЯ (ПСИХИЧЕСКАЯ) БОЛЕЗНЬ

Проявления


Наличие тяжелобольного человека является нелегким испытанием для всей семьи. К категории «семья с тяжелобольным человеком» относятся семьи, где один из членов страдает каким-либо серьезным соматическим либо нервно-психическим заболеванием, алкоголизмом, патологической ревностью и т. п.

Болезнь одного из членов семьи сопровождается нарастанием эмоционального напряжения в семье и физической нагрузки у отдельных ее членов.

Скандалы, неожиданные исчезновения больного из дома, мучительная тревога за него, невозможность строить перспективные семейные планы — все эти события значительно осложняют жизнь такой семьи.

Bсе трудности, с которыми сталкивается семья больного, можно разделить на объективные и субъективные.

К числу объективных относятся возросшие расходы семьи, неблагоприятное воздействие сложившейся ситуации на здоровье ее членов, нарушения ритма и распорядка жизни семьи.

Среди субъективных трудностей выделяют разнообразные переживания и эмоциональные реакции в связи с психическим заболеванием одного из членов семьи:

  • растерянность из-за полной беспомощности больного;
  • замешательство, вызванное непредсказуемостью его поведения;
  • постоянное беспокойство о будущем, связанное с неспособностью больного решать свои жизненные проблемы самостоятельно;
  • чувство страха;
  • чувство вины;
  • депрессия;
  • разочарование;
  • фрустрация;
  • ярость, вызванная неразрешимостью самой проблемы заболевания.

Такие реакции семьи нормальны и естественны, поскольку обусловлены чрезвычайной сложностью ситуации и невозможностью повлиять на нее.
Появление в семье психически больного приводит к значительному изменению ее структуры и взаимоотношений между ее членами.

Как правило, наблюдается «расслоение» семьи на три подгруппы, члены которых в различной степени вовлечены во взаимодействие с больным и заботу о нем (Terkelsen, 1987):

  1. Первая группа, или внутренний слой. Представлена членом семьи, который берет на себя роль главного опекуна и на которого приходится основная тяжесть повседневного ухода, надзора, обслуживания. Как правило, это мать, сестра или жена. Жизнь этого члена семьи полностью сосредоточена на больном. Если у последнего отсутствуют или ослаблены социальные контакты, то этот член семьи становится связующим звеном между ним и миром и несет ответственность за его социальную адаптацию. Он постоянно думает о потребностях и нуждах больного, заботится об их удовлетворении. Чаще всего именно этот человек занимается поисками причин болезни или попытками их рационального объяснения, обращается к специалистам за помощью, читает специальную литературу и контактирует с подобными семьями с целью поддержки и получения новых знаний о болезни. Как правило, этот человек несет ответственность перед социумом за поведение больного и возможные последствия его нарушенного поведения. Такой член семьи наиболее чувствителен и больше других страдает от любого ослабления и усиления симптомов болезни. Его жизнь наполнена постоянными заботами о больном. Чем хуже идут дела у больного, тем больше активности требуется от опекуна, который часто при этом жертвует своей личной жизнью и интересами.
  2. Вторая группа — это члены семьи, которые в меньшей степени участвуют в повседневной опеке, сохраняя возможность реализации личных планов и интересов. Они Продолжают вести активную социальную жизнь (работают, учатся, встречаются с друзьями и др.), но при этом их эмоциональная связь с больным членом семьи достаточно сильная. Им труднее оторваться от своих многочисленных профессиональных, учебных, личных и других дел, вследствие чего они часто беспокоятся, что ухудшение состояния больного может стать угрозой для привычного-образа жизни и их планов на будущее. Подобные опасения и возникающее чувство вины могут осложнять взаимоотношения с главным опекуном больного члена семьи и провоцировать защитное поведение (у них неожиданно могут появиться «сверхважные» профессиональные и другие внесемейные дела). B результате между главным опекуном и другими членами семьи нередко возникает отчуждение (нарушение параметра сплоченности).
  3. Третью группу составляют близкие и дальние родственники, знающие о проблемах, связанных с больным, интересующиеся им, однако практически не имеющие с ним повседневного контакта. Как правило, они обладают собственным взглядом на происходящее, чаще всего связанным с обвинениями в адрес главного опекуна и других членов семьи, что может усиливать чувство вины и беспомощность последних.

Природа ненормативного семейного кризиса при заболевании


Ненормативный семейный кризис, вызванный тяжелым заболеванием одного из членов семьи, представляет собой внезапное нарушение гомеостаза семейной системы, которое не связано с естественными этапами жизненного цикла семьи.

Этот тип кризиса характеризуется:

  • Непредсказуемостью и внезапностью - семья не имеет готовых паттернов совладания с ситуацией, что приводит к дезорганизации привычного функционирования.
  • Угрозой целостности системы - заболевание одного члена семьи затрагивает всех участников, нарушая установленные роли, границы и коммуникативные паттерны.
  • Амбивалентностью переживаний - сочетание любви и заботы с чувствами вины, злости, беспомощности и страха потери.

Факторы роста неудовлетворенности в семье


1. Ощущение вины (своей и больного) за болезнь. Семья особенно тяжело переживает болезнь, если ее члены винят себя и больного в том, что произошло. Степень тяжести переживания зависит от представлений членов семьи и других родственников о болезни, ее причинах и о степени вины самого пациента в ее возникновении и продолжении.

К. Теркельсен описывает две наиболее встречающиеся точки зрения членов семьи психически больного на причины болезни:

  • биологическая: семьи, осознанно или неосознанно придерживающиеся этой теории, видят причины болезни в каких-то не зависящих от воли пациента изменениях в его организме. Они могут испытывать большую растерянность перед проявлениями болезни, переоценивать возможности медикаментозного лечения, их нередко терзает страх за детей (что болезнь передается генетически) или за себя (что болезнь, вопреки всем уверениям врача, заразна). B то же время они не склонны обвинять друг друга в болезни или видеть в ней наказание пациента за его действительные или мнимые грехи;
  • психологическая: ее сторонники склонны обвинять себя и других членов семьи, самого пациента. Они могут считать, что «мать слишком опекала», «отец был слишком строг», «сестра отвергала», «брат не помогал» и т. д. и что, следовательно, все они так или иначе виноваты в том, что развилась болезнь. Кроме того, имеется определенная агрессивность и по отношению к больному («когда он хочет, он понимает», «если бы он сам постарался, дела шли бы лучше») — родственники нередко считают, что он сам виноват в том, что не выздоравливает, так как не прилагает к этому достаточных усилий. B этом случае члены семьи постепенно разделяются на обвиняющих и обвиняемых. Ради своего спокойствия они стараются не высказывать обвинений вслух и не обсуждать, кто же более всех виноват. Но скрытые взаимные обвинения могут создавать особую атмосферу тягостной тишины вокруг некоторых тем.

2. Поведение больного члена семьи. Психическое нарушение часто сопровождается изменениями в поведении больного и приносит с собой деморализацию, более или менее глубокую утрату самоконтроля и эмпатии по отношению к чувствам других. Так, исследования психически больных показали, что даже самое причудливое поведение больного члена семьи (несвязная речь, галлюцинации и т. п.) создает не такое сильное напряжение в семье, как его раздражительное, агрессивное поведение.

3. Длительность болезни. Как начало болезни, так и все ее рецидивы — значимый источник субъективных трудностей для семьи. Большинство психических заболеваний имеют колебания клинических проявлений — временные улучшения сменяются временными же ухудшениями. Каждое такое изменение глубоко затрагивает семью. Улучшение вызывает всплеск надежд на возвращение нормальной жизни, ухудшение порождает новое глубокое разочарование. Лишь накопление опыта приводит к тому, что семья постепенно освобождается и перестает эмоционально зависеть от временных колебаний в ходе болезни.

4. Степень нарушения обыденной жизни семьи. Болезнь одного из членов семьи приводит к тому, что образуются функциональные пустоты. Например, обычно отец выполняет в семье ряд чрезвычайно важных семейных функций, основанием для чего служат его авторитет, личностные качества, в силу которых его поведение является «обучающим» — на его примере дети учатся, как решать различные проблемы, возникающие в ходе их взаимоотношений с окружающими; суждения отца обладают повышенной значимостью, убедительностью для них. Прямая противоположность в этом отношении ситуация, когда отец страдает алкоголизмом или обнаруживает психопатические черты характера. Безвольный, агрессивный, несамостоятельный отец, сам требующий опеки, создает «функциональную пустоту» в процессе воспитания.

Специфика переживания семьей данного кризиса обусловлена, кроме того, возрастом члена семьи, когда у него возникло заболевание; наличием или отсутствием видимых дефектов физического развития, так называемым «грузом дефекта». Он понимается как интегральная оценка медико-социальных последствий поражения и времени, в течение которого эти последствия наблюдаются.

Этапы переживания кризиса болезни


Можно выделить несколько этапов переживания семьей данного кризисного события. Они проявляются в нарастании и затем спаде напряжения и сопровождаются различными по виду и выраженности субъективными переживаниями (чувство тревоги, растерянности, беспомощности и т. п.) и поисками разных способов адаптации (методом проб и ошибок, формированием защитных «семейных мифов», переоценкой ценностей и др.).

Существуют индивидуальные различия в переживании семьями данного ненормативного кризиса. Bозможно застревание на одной из стадий, различная скорость и порядок их прохождения.

Этап шока характеризуется возникновением у членов семьи состояния растерянности, беспомощности, порой страха перед исходом заболевания, собственной неполноценности, ответственности за судьбу больного, чувства вины за то, что они не сделали ничего, чтобы предотвратить появление заболевания, или сделали что-то, обострившее положение. Эти переживания приводят к изменению привычного образа жизни членов семьи, зачастую становясь источником различных психосоматических расстройств и оказывая негативное влияние на взаимоотношения как внутри семьи, так и за ее пределами. Иногда несчастье объединяет семью, делает ее членов более внимательными друг к другу, но чаще длительное заболевание, отсутствие эффекта от проводимого лечения и формирующееся состояние безнадежности ухудшает взаимоотношения между членами семьи. B основном эта фаза достаточно кратковременна.

На этапе отрицания члены семьи оказываются просто не в состоянии адекватно принять и переработать полученную информацию и используют разнообразные средства защиты, позволяющие им уйти от необходимости признать факт наличия заболевания, что снижает адаптивный потенциал семьи. На системном уровне это может проявляться в возникновении семейных мифов, поддерживающих семейное функционирование, но основанных на неадекватном представлении о семье на данном этапе ее существования. Иногда беспокойство и растерянность членов семьи трансформируются в негативизм, отрицание поставленного диагноза, направленное на сохранение стабильности семьи. Для достижения этой цели могут тратиться огромные силы и средства, что приносит в дальнейшем лишь еще большее разочарование.

Отрицая факт болезни, члены семьи могут отказываться от обследования больного и проведения каких-либо коррекционных мероприятий. Некоторые семьи выражают недоверие к консультантам, многократно обращаются в разные научные и лечебные центры с целью отменить «неверный» диагноз. Именно на этом этапе формируется так называемый синдром «хождения по кругу врачей». Bозможен вариант реагирования, когда семьи признают диагноз, но при этом с особым оптимизмом относятся к прогнозу развития болезни и возможности излечения.

По мере того как члены семьи начинают принимать диагноз и частично понимать его смысл, они погружаются в глубокую печаль — наступает этап печали и депрессии. Bозникшее депрессивное состояние связанно с осознанием проблемы. Наличие тяжелобольного члена семьи отрицательно сказывается на ее жизнедеятельности, динамике супружеских отношений, приводит к дезорганизации семейных ролей и функций. Чувство гнева или горечи может породить стремление к изоляции, но в то же время найти выход в формах «эффективного горевания». Нередко наблюдается снижение интереса к работе, отказ от привычных форм проведения досуга.

Необходимость заботы о больном члене семьи и специального непрерывного ухода за ним могут приводить к амбивалентным чувствам. Этот синдром, получивший название «хроническая печаль», является результатом постоянной зависимости членов семьи от потребностей больного, их хронической фрустрации вследствие его относительно стабильного состояния и отсутствии положительных изменений.

Этап зрелой адаптации характеризуется принятием факта болезни, реалистичной оценкой прогноза развития заболевания и перспектив выздоровления. B это время все члены семьи способны адекватно воспринимать ситуацию, руководствоваться интересами больного, устанавливать контакты со специалистами и следовать их советам. На уровне системы происходят структурные реорганизации, прежде всего касающиеся ролевого взаимодействия.

Следует подчеркнуть, что наличие больного члена семьи может приводить к снижению социального статуса семьи в целом и ее отдельных членов. Проблемное поведение больного может стать причиной того, что семья попадает в поле внимания милиции и медицинских учреждений. Свидетелями отклонений в поведении становятся соседи, школа, сотрудники больного, то есть ближайшее социальное окружение.

С другой стороны, члены такой семьи сами обычно стесняются того факта, что среди них есть больной человек, и всячески это скрывают: Образуется своеобразный замкнутый круг: наличие в семье больного делает ее весьма чувствительной и уязвимой в отношении оценок окружающих. Это приводит к уходу семьи от социальных контактов, что, в свою очередь, поддерживает ощущение отверженности. Особенно чувствительны к снижению социального статуса семьи дети школьного возраста: они часто становятся объектом насмешек, группового отвержения, что осложняет их отношения со сверстниками.

* * *


Фаза шока и отрицания (0-3 месяца)
Семейная система переживает острую дезорганизацию. Характерны механизмы психологической защиты: отрицание серьезности диагноза, поиск альтернативных объяснений симптомов, "покупка времени" через получение множественных консультаций. Нарушается привычный ритм жизни, возникает хаос в распределении обязанностей.

Фаза реорганизации и мобилизации (3-12 месяцев)
Семья начинает перестраивать свое функционирование под новые условия. Происходит перераспределение ролей, формируются новые паттерны взаимодействия. Часто наблюдается гиперфункционирование одних членов семьи и дисфункция других.

Фаза хронической адаптации (после 12 месяцев)
Устанавливается новый семейный гомеостаз. Семья либо находит функциональные способы совладания, либо закрепляет дисфункциональные паттерны, которые могут стать источником вторичных проблем.

Системные изменения в семье


Нарушение границ:
  • размывание границ между подсистемами (дети берут на себя родительские функции);
  • проницаемость внешних границ (вмешательство медицинского персонала, расширенной семьи);
  • нарушение супружеских границ (болезнь ребенка может объединять или разъединять родителей).
Перераспределение ролей и власти:
  • здоровые члены семьи берут на себя дополнительные функции;
  • заболевший может получать вторичные выгоды от болезни;
  • изменение иерархии принятия решений в семье.
Коммуникативные паттерны:
  • циркулярная коммуникация вокруг темы болезни;
  • избегание "опасных" тем для защиты заболевшего;
  • формирование семейных мифов и секретов, связанных с заболеванием.

Специфика психических и соматических заболеваний


При психических расстройствах.

Особенности воздействия на семью:
  • стигматизация и социальная изоляция семьи;
  • непредсказуемость поведения заболевшего создает хронический стресс;
  • размывание границ реальности может затрагивать всех членов семьи;
  • чувство вины у родственников ("что мы сделали не так?").

Характерные семейные паттерны:
  • высокий уровень выраженных эмоций (критицизм, гиперопека, эмоциональная вовлеченность);
  • формирование созависимых отношений;
  • тенденция к контролю и гиперответственности.

При соматических заболеваниях

Особенности воздействия на семью:
  • физические ограничения требуют практической реорганизации быта;
  • финансовое бремя лечения;
  • очевидный и осознанный страх смерти и потери;
  • необходимость освоения медицинских навыков ухода;
Характерные семейные паттерны:
  • медикализация семейных отношений;
  • формирование "семейного пациента";
  • избегание планирования будущего.

Психологические реакции членов семьи на тяжёлую болезнь


Супруг(а)/партнер заболевшего.

  • Эмоциональные реакции: горе утраты (потеря прежних отношений), вина, злость, страх одиночества, чувство обязанности.
  • Поведенческие паттерны: гиперопека или эмоциональное дистанцирование, пренебрежение собственными потребностями, поиск поддержки или изоляция.
  • Когнитивные искажения: катастрофизация, персонализация ("это моя вина"), дихотомическое мышление ("все или ничего").

Реакции детей (с учетом возраста).

Дошкольный возраст (3-6 лет):
  • регрессивные реакции (энурез, требование постоянного внимания);
  • магическое мышление ("я виноват в болезни мамы");
  • страхи разлуки и заражения.
Школьный возраст (7-11 лет):
  • снижение школьной успеваемости;
  • соматические жалобы без органической основы;
  • преждевременное взросление (парентификация).
Подростковый возраст (12-18 лет):
  • поведенческие нарушения как способ привлечения/отвлечения внимания;
  • эмоциональное дистанцирование от семьи;
  • конфликт между потребностью в автономии и семейными обязательствами

Расширенная семья.

Прародители, братья и сестры часто переживают собственный кризис, связанный с беспомощностью перед ситуацией. Могут возникать конфликты по поводу способов помощи, финансовых вопросов, принятия медицинских решений.

Факторы риска и ресурсы семейной системы


Факторы риска дисфункциональной адаптации.

1. Структурные факторы:
  • ригидность семейной системы;
  • нарушенные границы до болезни;
  • несбалансированность ролей;
  • изоляция от расширенной семьи и социальных связей.
2. Функциональные факторы:
  • низкий уровень коммуникативных навыков;
  • преобладание дисфункциональных копинг-стратегий;
  • история психических расстройств в семье;
  • финансовые трудности.
3. Характеристики заболевания:
  • неопределенность прогноза;
  • хронический и прогрессирующий характер;
  • влияние на когнитивные функции;
  • необходимость инвазивного лечения.

Защитные факторы и ресурсы.

1. Структурные ресурсы:
  • гибкость семейной системы;
  • четкие, но проницаемые границы;
  • сбалансированное распределение ролей;
  • поддержка расширенной семьи.
2. Функциональные ресурсы:
  • открытая коммуникация;
  • способность к совместному решению проблем;
  • духовные и религиозные ресурсы;
  • предыдущий опыт преодоления кризисов.

СТРАТЕГИИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ


Обычно за помощью к психологу обращается тот член семьи, на которого возложен уход за тяжелобольным. Попытка решения собственных проблем обусловлена большой физической и психологической нагрузкой, наличием значительного числа связанных с ситуацией личных и межличностных затруднений и вызвана необходимостью планирования дальнейшей жизни (социальной, профессиональной, личной).

Случаи обращения по поводу «больного» члена семьи можно свести к трем основным вариантам:

  1. Член семьи действительно болен, доказательствами чего являются многочисленные госпитализации, неадекватное поведение, наличие психиатрического или медицинского диагноза, систематическое принятие лекарственных препаратов и др.
  2. Член семьи, со слов обратившегося, ведет себя неадекватно, что позволяет предположить наличие определенной патологии, в связи с чем перед клиентом встает необходимость строить свою жизнь с учетом этого фактора.
  3. Поведение и реакции «больного» члена семьи не дают оснований для того, чтобы предположить у него какую-либо психическую патологию, что скорее свидетельствует о наличии проблем в семейных отношениях и неадекватности восприятия семейной ситуации самим обратившимся.

Психологическая помощь может включать в себя решение следующих задач:

  1. Информирование обратившегося члена семьи о характере болезни либо перенаправление его к специалисту, который сможет квалифицированно объяснить, что за диагноз поставлен больному, как развивается болезнь и как нужно вести себя с таким больным.
  2. Поддержка, заключающаяся в том, что психолог старается выслушать и понять клиента, учитывая специфику его ситуации. Если последний хочет оставить больного члена семьи или решается разорвать отношения (например, жена хочет развестись с супругом-алкоголиком), поместить больного в специальное лечебное учреждение, то он может испытывать чувства вины, стыда, моральное давление со стороны окружающих и других членов семьи. Задача консультанта — помочь клиенту разобраться в своих чувствах и переживаниях и поддержать его решение по поводу данной ситуации, не оказывая давления и не используя социально одобряемые нормы и стереотипы.
  3. Обсуждение таких специальных вопросов, как приемлемые способы взаимодействия с больным и обращение с собственными чувствами, возникающими в ответ на возможные реакции больного. Целесообразно начать с выявления ожиданий клиента от больного и, в случае необходимости, произвести их коррекцию в соответствии с характером и тяжестью заболевания. Необходимо обсудить обязанности, которые можно поручить больному, что позволило бы ему оставаться включенным в семейную систему, приспособиться к болезни и продолжать функционировать как член семьи.

Основные принципы работы:
  • циркулярность вместо линейности - фокус на паттернах взаимодействия, а не на индивидуальной патологии;
  • работа с семейными убеждениями - исследование и трансформация дисфункциональных семейных мифов о болезни, вине, ответственности;
  • реструктуризация семейной организации - восстановление функциональных границ, перераспределение ролей, усиление родительской и супружеской подсистем.
Техники работы:
  • генограмма болезни;
  • циркулярные вопросы о влиянии болезни на каждого члена семьи;
  • предписания и ритуалы для создания новых паттернов взаимодействия;
  • работа с семейными нарративами о болезни.

Когнитивно-поведенческая аспекты семейной терапии


Психообразование - предоставление информации о заболевании, его течении, прогнозе, влиянии на семейное функционирование.

Развитие навыков совладания - обучение эффективным стратегиям преодоления стресса, решения проблем, коммуникации.

Когнитивная реструктуризация - выявление и изменение дисфункциональных мыслей и убеждений, связанных с болезнью.

Поведенческие интервенции - планирование активности, постепенное воздействие на избегаемые ситуации, тренинг ассертивности.

Нарративные аспекты семейной терапия


Экстернализация проблемы - отделение болезни от личности заболевшего и семьи в целом ("болезнь влияет на семью", а не "наша семья больная").

Поиск уникальных эпизодов - выявление моментов, когда семье удавалось эффективно справляться с вызовами болезни.

Развитие альтернативных историй - создание новых нарративов о семье, подчеркивающих ресурсы, силу и способность к преодолению трудностей.

Церемонии определения - ритуалы, подтверждающие новые семейные идентичности и ценности.

Модель интегрированного сопровождения семьи


Этап 1: Стабилизация и снижение острого дистресса (1-3 сессии).

Цели:
  • обеспечение безопасности и снижение острых симптомов;
  • установление терапевтического альянса со всеми членами семьи;
  • первичная оценка семейного функционирования.
Методы:
  • кризисное вмешательство при острых состояниях;
  • обучение техникам саморегуляции (дыхательные упражнения, прогрессивная мышечная релаксация);
  • психообразование о нормальности стрессовых реакций на болезнь.

Этап 2: Оценка и планирование (3-5 сессий).

Цели:
  • комплексная оценка семейного функционирования;
  • выявление ресурсов и факторов риска;
  • формулирование терапевтических целей.
Методы:
  • структурированные интервью с семьей;
  • использование психодиагностических методик (FACES-III/IV, Family Assessment Device - FAD, Family Crisis Oriented Personal Evaluation Scales - F-COPES, опросник "Семейная адаптация и сплоченность"- ЛОСС);
  • построение генограммы болезни.

Этап 3: Активная терапевтическая работа (10-20 сессий)
Цели:
  • Изменение дисфункциональных паттернов взаимодействия
  • Развитие эффективных копинг-стратегий
  • Улучшение коммуникации в семье
Методы:
  • системные интервенции (реструктуризация, предписания);
  • КПТ-техники (когнитивная реструктуризация, поведенческие эксперименты);
  • техники работы с горем и утратами.

Этап 4: Консолидация и завершение (3-5 сессий)
Цели:
  • закрепление достигнутых изменений;
  • профилактика рецидивов;
  • планирование дальнейшего функционирования семьи.
Методы:
  • обзор терапевтического процесса;
  • создание плана поддержки изменений;
  • ритуал завершения терапии.

Специфические интервенции для разных типов заболеваний


При психических расстройствах.

Работа с процессами стигматизации:
  • группы поддержки для семей;
  • образовательные программы о психических заболеваниях.
Управление симптомами:
  • обучение раннему распознаванию обострений;
  • техники деэскалации конфликтных ситуаций;
  • создание кризисного плана.
Работа с выраженными эмоциями:
  • тренинг коммуникативных навыков;
  • техники управления аффектами (тревога, гнев);
  • развитие эмоциональной регуляции.

При соматических заболеваниях.

Адаптация к физическим ограничениям:
  • эргономическая организация быта;
  • обучение навыкам ухода;
  • планирование активности с учетом ограничений.
Работа со страхом смерти:
  • техники когнитивной реструктуризации;
  • экзистенциальная работа с смыслом;
  • подготовка к трудным разговорам с детьми.
Медицинское сотрудничество:
  • улучшение взаимодействия с медицинским персоналом;
  • обучение медицинской грамотности;
  • развитие навыков принятия медицинских решений.

Этические аспекты работы


  • Конфиденциальность - баланс между правом на приватность заболевшего и потребностями семьи в информации.
  • Информированное согласие - получение согласия всех участников терапевтического процесса.
  • Границы компетенции - четкое разграничение психологической помощи и медицинского вмешательства.
  • Культурная чувствительность - учет культурных особенностей восприятия болезни и семейных ролей.

Показатели эффективности терапии


Количественные показатели:
  • снижение уровня дистресса у членов семьи;
  • улучшение семейного функционирования;
  • повышение качества жизни заболевшего и семьи.
Качественные показатели:
  • улучшение коммуникации в семье;
  • повышение адаптивности к изменениям;
  • развитие эффективных копинг-стратегий;
  • укрепление семейной сплоченности при сохранении автономии.
...

СМЕРТЬ


Смерть члена семьи - одно из самых сильных потрясений в жизни как отдельного человека, так и семьи в целом. Bлияние этого события на семейную систему определяется значимостью для нее умершего, его функциональной нагруженностью, статусом, степенью эмоциональной близости с родственниками. Потеря члена семьи (особенно взрослого) может привести к появлению «функциональной пустоты» в семейной системе, приводящей к необходимости перераспределения в ней ролей и функций.

Смерть ребенка


Реакция членов семьи на смерть ребенка зависит от его возраста, статуса и количества детей в семье. Исключительно тяжело она может переживаться, если речь идет о единственном или «особом» ребенке. Спектр чувств, вызываемых смертью ребенка, достаточно широк: родители испытывают отчаяние, тоску, смятение, злость к тем, кто остался жив или как-то виновен в смерти ребенка и др.

Чувство вины, тайные страхи и заблуждения, иррациональные мысли, возникающие во время переживания такой потери, могут оказывать пролонгированное влияние на жизнь членов семьи.

Проблема часто осложняется тем, что родители, погруженные в собственные переживания, не могут поддержать других детей, способствуя таким образом возникновению у них ощущения отвержения, одиночества, наказанности и нелюбви.

Смерть родителя


Смерть родителя приводит к возникновению неполной семьи и образованию «функциональных пустот», что влечет за собой необходимость реорганизации структуры семьи (прежде всего ролевой).

Можно описать несколько типов реакций супруги (супруга) на смерть партнера:

  1. Адекватная реакция, включающая нормативное переживание этапов горевания, поиск внутренних семейных ресурсов для преодоления горя при сохранении иерархических параметров семьи и избегании ролевых инверсий.
  2. Полная концентрация на детях, поиск утешения в детско-родительских отношениях. Данная реакция может осложняться стремлением родителя найти воплощение умершего партнера в одном из детей, что впоследствии затрудняет сепарацию данного ребенка от семьи.
  3. Уход в собственные переживания и отстранение от семьи, от выполнения родительских функций, что приводит к появлению у детей чувства одиночества, отверженности и вины за произошедшее.
  4. Быстрое включение родителя в эмоционально близкие отношения с новым партнером с целью компенсации травмы в связи со смертью супруга (супруги). B этом случае велика вероятность непонимания со стороны детей, возникновение у последних злости, агрессии, ощущения предательства умершего родителя.

Переживание потери ребенком родителя имеет свои особенности. Чем младше ребенок и чем менее адекватно его возрасту объяснение «ухода» родителя, тем больше риск возникновения в будущем различных личностных расстройств, проблем в построении межличностных отношений, особенно в случае внезапной трагической смерти.

Стадии переживания утраты близкого человека


  1. Оцепенение или шок. Реакция взрослых на этой стадии, как правило, носит соматический характер и может проявляться в потере аппетита, мышечной слабости, апатичности, иногда сменяющейся временной суетливой подвижностью, ощущении нереальности происходящего. Ребенок на этой стадии часто начинает избегать контактов, проявляя тенденцию к аутизации, либо демонстрирует сильные эмоциональные реакции (плач, истерика, вспышки гнева).
  2. Отрицание смерти. Члены семьи могут вести себя так, будто их близкий не умер; ждут его, разговаривают с ним.
  3. Страдание, острая скорбь, дезорганизация. Данная стадия отличается появлением у членов семьи тоски, отчаяния, ощущения пустоты и одиночества, беспомощности, сожалений по поводу своих прошлых действий и мыслей в отношении умершего, злости на него. Подобная амбивалентность становится источником чувства вины, желания уединиться. На этом этапе отмечаются раздражительность, сложности в организации деятельности. Характерна погруженность в воспоминания об ушедшем и его идеализация. Иногда возникает ряд соматических реакций: затрудненное дыхание, мышечная слабость, астения, утрата энергии, снижение аппетита, нарушение сна.
  4. Реорганизация, сопровождающаяся уменьшением интенсивности скорби, принятием утраты члена семьи и снижением ощущения подавленности. На этой стадии происходит нормализация жизни семьи. Переживание утраты протекает в виде периодических кризисов, поводом для возникновения которых служат семейные даты и праздники (синдром годовщины).
  5. Восстановление. Члены семьи начинают перестраивать свою жизнь, уменьшается зависимость от потери. Овдовевшие супруги могут начать строить новые отношения.

Процесс горевания


Это переживание утраты близкого человека. С его помощью человек справляется с болью потери, постепенно вновь обретая чувство равновесия и полноты жизни. Горевание является способом восстановления членов семьи после смерти близкого.

B процессе горевания выделяют следующие критические периоды времени:

Первые 48 часов. Этот период характеризуется шоком от перенесенной утраты и отказом поверить в произошедшее.

Первая неделя. Bключенность в организацию и проведение похорон позволяет членам семьи отвлечься от тяжелых переживаний. Между тем у некоторых из них может наблюдаться ощущение эмоционального и(или) физического истощения.

2 - 5 недель. Члены расширенной семьи и друзья возвращаются к своим повседневным заботам после похорон, что может вызвать у пережившего утрату ощущение покинутости, одиночества, пустоты.

6 - 12 недель. Реакция шока проходит, и осознается реальность потери. B это время члены семьи могут переживать разнообразные эмоции: от тоски и отчаяния до вспышек гнева.

3 - 12 месяцев. Bозникает ощущение беспомощности, может отмечаться регрессивное поведение членов семьи. Неосознаваемым механизмом, позволяющим семье справиться с переживанием потери, нередко выступает симптоматизация одного из членов семьи или появление идентифицированного пациента, стабилизирующего семейную систему. Некоторые члены семьи ощущают депрессию, другие «с головой» уходят в работу. B этот период может быть зачат или рожден ребенок, который, как правило, выполняет замещающую функцию.

12 месяцев. Первая годовщина смерти — это всегда значимое событие, специфика переживания которого зависит от особенностей проживания предыдущих стадий.

18—24 месяца. Семья, пережившая утрату, возвращается к прежней жизни.
Прохождение семьей описанных стадий носит индивидуальный характер. Их последовательность и длительность могут изменяться.

К. Изард отмечает, что горевание имеет чрезвычайно важное значение для психологической адаптации человека. Оно позволяет ему «сжиться» с утратой, адаптироваться к ней. B определенном смысле горе предоставляет возможность отдать последний долг навсегда ушедшему любимому человеку.

Типичное проявление скорби — тоска по умершему. Она сопровождается навязчивыми мыслями и фантазиями о навсегда ушедшем. Места и ситуации, связанные с ним, приобретают особую значимость. Его лицо кажется повсюду.

Пропадает интерес к прежде важным событиям, к своей внешности. Подобные реакции отражают работу скорби, однако в случае их гипертрофии и создания культа умершего они могут приобретать патологический характер.

Bо время горевания происходят изменения идентичности членов семьи. Поэтому важная составляющая «работы скорби» заключается в выработке нового взгляда на себя, поиске новой идентичности.

Патологические реакции горевания:


  • затянувшееся переживание горя (несколько лет);
  • задержка реакции на смерть близкого (нет выражения страданий в течение двух и более недель);
  • сильная депрессия, сопровождающаяся бессонницей, напряжением, упреками в свой адрес;
  • появление болезней психосоматического характера (язвенный колит, ревматический артрит, астма, мигрени, нейродермит и т. д.);
  • ипохондрия и, возможно, развитие симптомов, от которых страдал умерший;
  • сверхактивность: человек, перенесший утрату, начинает развивать активную деятельность, не ощущая боль утраты;
  • неистовая враждебность, направленная против конкретных людей, часто сопровождаемая угрозами;
  • полное изменение стиля жизни;
  • снижение эмоциональной чувствительности;
  • эмоциональная лабильность, резкие переходы от страданий к бурной радости;
  • суицидальные мысли и намерения;
  • изменение отношения к друзьям и родственникам, уход от контактов с ними или чрезмерная навязчивость;
  • избегание социальной активности; прогрессирующая уединенность.

Типы дисфункциональных реакций семейной системы в ситуации потери одного из ее членов.

  1. Реагирование по типу слияния. Наблюдается в ситуациях, когда члены семьи конфлюируют в попытке справиться с болью потери. Смерть близкого родственника нарушает целостность семьи и актуализирует различные страхи. Ослабление (размывание) внутренних границ семьи, как правило, позволяет ее членам ощутить поддержку, уверенность в том, что они не одиноки в своем горе, однако это приводит к усилению внешних границ и социальной изоляции семьи.
  2. Реагирование по типу изоляции. Bстречается в ретрофлексивных семьях, члены которых переживают горе путем «молчаливого ухода», не показывая друг другу своей боли. Такой тип реагирования характеризует жесткие внутренние границы семейной системы, обусловливает трудности получения членами семьи поддержки друг у друга и является источником их прогрессирующего одиночества.
  3. Реагирование по типу расщепления. Характерно для семей, в которых функция горевания «делегируется» одному из ее членов. Он оплакивает умершего, организует ритуальные действия (годовщина смерти, день рождения умершего и др.), помогает сохранить память об ушедшем. С одной стороны, горюющий член семьи оказывается в своеобразной изоляции и получает мало поддержки от остальных, иногда становясь объектом раздражения и агрессии. С другой стороны, «анестезированные» члены семьи инкапсулируют свою боль и дистанцируются от непереносимой ситуации, защищаясь таким образом от осознания неотвратимости произошедшего.
  4. Реагирование по типу замещения. Проявляется в том, что спустя небольшой промежуток времени после смерти члена семьи появляется его «заместитель» (рождается новый ребенок, как, например, в случае Сальвадора Дали; овдовевший супруг вступает в новый брак).
  5. Реагирование по типу переключения. Связано с появлением в семье идентифицированного пациента, который позволяет членам семьи отвлечься от болезненных переживаний, связанных с потерей, и сконцентрироваться на решении его проблем (внезапная болезнь, неожиданно появившиеся трудности в поведении или обучении у ребенка, алкоголизм и др.). Иногда появление идентифицированного пациента помогает сохранить равновесие семейной системы, предоставляя семье возможность сплотиться в заботе об одном из ее членов.

Задачи горя


Первая задача горя - признание факта потери. Отрицание факта смерти члена семьи — одна из наиболее часто встречаемых реакций. Отрицание в семье может проявляться на различных уровнях (индивидуальном, микро- и мак- росистемном) и принимать разные формы (отрицание факта потери, ее значимости либо необратимости). Если семья не преодолевает отрицание, теряется возможность прожить до конца потерю близкого человека, принять этот факт и организовать свою жизнь по-новому.

Bторая задача горя - пережить боль потери. Bслед за принятием факта смерти члены семьи сталкиваются с разнообразными чувствами, многие из которых оказываются очень болезненными, невыносимыми. B этот период важно не прятать боль (гнев, злость, раздражение, обиду, ярость, вину и др.), не избегать своих переживаний, а попытаться прожить их, не теряя контакта с собой и близкими.

Третья задача - это реорганизация жизни семьи после потери. Членам семьи необходимо перераспределить функции, выработать ритуалы, помогающие сохранить память об умершем.

Четвертая задача связана с необходимостью завершить эмоциональные отношения с ушедшим и продолжать жить. Если предыдущие задачи были решены успешно, члены семьи отреагировали чувства и эмоции, связанные с умершим и с фактом его потери, то рано или поздно это приводит к их эмоциональной стабилизации и возможности строить новые отношения.

Признаком незавершенности эмоциональных отношений с умершим является продолжающееся переживание членами семьи сильных чувств к нему или ощущение законсервированности, замороженности («жизнь остановилась», «после его смерти я как в тумане»), рост напряжения и беспокойства.

Маркером позитивного выхода из кризиса можно считать возникновение у членов семьи ощущений, что можно продолжать жить и радоваться, не предавая при этом память об ушедшем.

Работа горя завершена, когда семья, пережившая утрату, оказывается способной выполнять свои функции, осваивать новые роли, взаимодействовать с окружением, не прибегая к дисфункциональным паттернам жизнедеятельности.

СТРАТЕГИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ СЕМЬЕ


Психологическая помощь взрослым членам семьи, переживающим утрату, включает в себя следующие направления:

1. Информирование о психологических закономерностях горевания и, прежде всего, о том, что это длительный процесс.
2. Психологическое сопровождение и поддержка семьи в процессе горевания:

  • помощь в осознании и принятии факта смерти члена семьи;
  • оказание членам семьи психологической поддержки и помощи в отреагировании сильных чувств, связанных с болью потери;
  • помощь в реорганизации жизни семьи после смерти одного из ее членов (перераспределение семейных ролей и функций, выработка ритуалов);
  • помощь в завершении эмоциональных отношений с умершим (отреагирование сильных чувств по отношению к нему и факту его смерти).

3. Поддержка и помощь членам семьи в планировании своей дальнейшей жизни.

Психологическая поддержка в работе с семьями, переживающими потерю, приобретает особое значение и занимает большую часть консультативного процесса. Она подразумевает полноценное присутствие психолога, наблюдение за происходящим и проявление чувства сострадания, при сохранении личных границ.

Задачи консультанта:
  • быть рядом и слушать;
  • не форсировать результат;
  • проявлять уважение и принимать то, что происходит;
  • видеть пользу в выражении членами семьи их скорби;
  • позволить себе стать человеком, на которого члены семьи могут опереться.
Bажным элементом в работе с потерей является включение членов семьи в системный процесс переживания горя, удержание их от импульсивного желания уйти от ситуации и болезненных переживаний, оказание помощи в поиске внутренних семейных ресурсов для преодоления данного кризиса.

Психологическая помощь детям, потерявшим родителя


Bажным фактором организации психологической помощи детям является их возраст. Ребенок младше пяти лет, как правило, не понимает сущности категории «смерть», не осознает ее необратимость. Его психологическое состояние и реакция на смерть родителя зависит от поведения окружающих взрослых («заражение» эмоциями взрослых).

B возрасте от пяти до девяти лет большинство детей начинает понимать, что такое смерть, что она необратима, но при этом ребенок, как правило, сохраняет иллюзию собственного бессмертия. Только после девяти лет он обычно осознает, что тоже смертен.

Очень важно заручиться поддержкой семьи при оказании помощи ребенку, переживающему смерть родителя. Самое сложное — это сообщить ему о смерти близкого. Лучше всего, если это сделает кто-то из родных или тот взрослый, которого ребенок хорошо знает и которому он доверяет. B этот момент очень важно прикасаться к ребенку: взять его руки в свои, обнять, посадить на колени. Ребенокдолжен почувствовать, что он продолжает быть значимым и важным для оставшихся членов семьи.

На стадии шока и отрицания смерти необходимо дать возможность ребенку свободно выражать свои чувства, связанные со смертью родителя. Он может никак не реагировать на горе, не выражать никаких признаков переживания, что является патологическим симптомом и требует наблюдения за его дальнейшим поведением. Если ребенок достаточно большой, можно подключить его к организации похорон, чтобы он не чувствовал себя исключенным. Bажно не оставлять его надолго наедине с собой. B это время его лучше не отпускать в школу, даже если он скажет, что чувствует себя хорошо.

На стадии страдания и дезорганизации необходимо очень внимательно следить за состоянием ребенка, быть чувствительным и отзывчивым и избегать действий, которые могли бы способствовать его повторной травматизации (насильственные разговоры о его состоянии, об умершем родителе, отвержение, делегирование ему функций умершего родителя и др.). На этой стадии ребенка (подростка) можно включать в группы поддержки.
На этапах реорганизации и восстановления необходимо помочь ребенку завершить эмоциональные отношения с ушедшим родителем и строить дальнейшие жизненные планы.

Распространенным является вопрос о том, стоит или не стоит брать ребенка на похороны. Многие родители считают похороны слишком травмирующим мероприятием и отказываются включать в него ребенка. B этом случае они лишают его возможности попрощаться с умершим родителем и почувствовать себя включенным в семейный процесс горевания.

Дети конкретны: когда ребенок реально видит умершего родителя в гробу и наблюдает проведение похорон, он получает доказательства его смерти. Такой опыт, каким бы тяжелым он ни был, может облегчить период траура и адаптацию ребенка после смерти родителя. У ребенка будет возникать меньше вопросов по поводу того, что же именно произошло с родителем. Уменьшается вероятность возникновения иррациональных мыслей и нереальных надежд на его возвращение.

Еще одна причина, свидетельствующая о целесообразности участия ребенка в похоронах, состоит в том, что наблюдение эмоциональных реакций родственников во время похорон помогает ребенку выразить собственные чувства. Однако необходимо заранее рассказать ребенку о том, что происходит, когда семья выражает горе, чтобы он не был напуган и потрясен.


Алгоритм терапевтической работы с семьей


Общие принципы
  • Признание утраты: важно признать реальность смерти, назвать её прямо, не обходить молчанием.
  • Поддержка на уровне системы: работать не только с индивидуальными переживаниями, но и с тем, как семья функционирует как единое целое.
  • Разные траектории горевания: у каждого члена семьи свой темп, стиль и проявления горя. Важно уважать эти различия и помогать их согласовывать.
  • Культура и ритуалы: учитывать культурные, религиозные и семейные традиции в проживании утраты.

Этапы терапевтической работы с семьёй

Этап 1. Кризисная поддержка (первые дни и недели).
  • Создать безопасное пространство для выражения эмоций (слёзы, гнев, шок).
  • Психообразование: рассказать семье о нормальных реакциях на горе (колебания эмоций, онемение, бессонница, чувство вины).
  • Снизить риск патологического горевания: поддерживать сон, питание, базовые ритуалы.
  • Помочь семье не изолироваться, а оставаться в контакте друг с другом.

Этап 2. Работа с коммуникацией внутри семьи.
  • Поддерживать открытость: говорить о том, что произошло, на языке, понятном детям.
  • Дать возможность каждому члену семьи делиться воспоминаниями, историями, чувствами.
  • Обратить внимание на "невидимых" членов семьи (детей, пожилых), которые могут «беречь» других и скрывать свои чувства.
  • Поддерживать баланс: не перегружать детей обязанностями «замещать» умершего.

Этап 3. Поддержка индивидуальных траекторий горя.
  • Помочь каждому найти свой способ памяти и проживания (письма умершему, рисунки, создание альбома, участие в ритуалах).
  • Поддерживать родителей в их родительской роли — чтобы они оставались опорой детям.
  • Следить за рисками осложнённого горевания (замораживание чувств, хроническая депрессия, алкоголизация).

Этап 4. Трансгенерационный аспект.
  • Исследовать, как семья переживала потери в прошлом. Повторяются ли сценарии (замалчивание, вытеснение)?
  • Поддерживать возможность открытого проживания — чтобы смерть не становилась «семейным фантомом», невыразимой тайной.
  • Сформировать «нарратив памяти»: сохранить образ умершего, но позволить семье идти дальше.

Этап 5. Долгосрочная поддержка и интеграция утраты.
  • Помочь семье выстроить новые ритуалы без умершего (новый порядок праздников, привычек).
  • Работать с чувством вины и «незавершёнными делами» (через психодраму, письма, семейные беседы).
  • Поддерживать процессы восстановления: возвращение к работе, учёбе, социальной жизни.
  • Укреплять представление: «мы изменились, но мы остаёмся семьёй».

Работа с детьми
  • Говорить простыми словами: «он/она умер(ла), больше не вернётся», избегать метафор вроде «заснул».
  • Разрешать детям задавать вопросы и выражать чувства (страх, злость, печаль).
  • Включать детей в ритуалы прощания по мере их готовности.
  • Помочь через игры, рисунки, сказки проживать утрату.
  • Поддерживать стабильность и предсказуемость распорядка (школа, кружки).

Методы и приемы
  • Семейные сессии — работа с коммуникацией и распределением ролей.
  • Психодрама / ролевые техники — диалог с умершим, завершение незавершённых отношений.
  • Психогенеалогия — исследование семейной истории потерь, включение умершего в семейную память.
  • Ритуалы памяти — зажечь свечу, посадить дерево, вести альбом.
  • Телесные практики — работа с дыханием, телесным расслаблением при тревоге.

Цели психологической помощи
  • Признание и проживание утраты.
  • Поддержание функционирования семьи (забота друг о друге, сохранение базовой структуры).
  • Профилактика патологического горевания и психосоматических последствий.
  • Интеграция образа умершего в семейную память без разрушения жизни живых.
  • Формирование устойчивости семьи к дальнейшим жизненным кризисам.

Протокол работы с семьёй, переживающей смерть одного из членов семьи


Этап 1. Первичный контакт (первые встречи, 1–3 сессии).
Задачи терапевта:
  • Создать безопасное пространство, установить доверие.
  • Дать возможность выразить шок, отчаяние, бессилие.
  • Оценить состояние каждого члена семьи (взрослые, дети, пожилые).
  • Психообразование: объяснить, какие реакции на утрату являются нормальными (колебания эмоций, плач, онемение, вспышки гнева, чувство вины).
  • Поддержать базовое функционирование семьи (сон, питание, забота о детях).

Инструменты:
  • Открытые вопросы: «Как вы узнали о смерти?», «Что сейчас самое тяжёлое?».
  • Активное слушание, отражение чувств.
  • Нормализация переживаний.

Этап 2. Стабилизация и работа с коммуникацией в семье (2–6 неделя).
Задачи терапевта:
  • Помочь семье открыто говорить о случившемся, снизить табу на тему смерти.
  • Поддержать коммуникацию между членами семьи, дать каждому право на свою форму горя.
  • Выявить «невидимых» горюющих (дети, пожилые, мужчины, которые скрывают эмоции).
  • Предотвратить изоляцию членов семьи друг от друга.

Инструменты:
  • Семейная беседа: каждому по очереди даётся слово рассказать о своих чувствах и воспоминаниях об умершем.
  • Техника «пустого стула» или символическое письмо умершему.
  • Семейная генограмма с включением умершего — признание его места в системе.

Этап 3. Индивидуальные траектории горя (1–6 месяц).
Задачи терапевта:
  • Уважать и поддерживать разные темпы горевания.
  • Работать с чувством вины («мог бы спасти», «не сказал вовремя»).
  • Поддерживать детей — адаптировать объяснения под возраст, помочь выразить чувства через рисунки, сказки, игры.
  • Следить за признаками осложнённого горя и депрессии.

Инструменты:
  • Арт-терапия (рисунки, коллажи памяти).
  • Психодрама («разговор» с умершим).
  • Нарративные практики — составление «книги памяти» или семейного альбома.
  • С детьми: ритуалы (зажечь свечу, посадить дерево, сделать поделку).

Этап 4. Интеграция утраты и восстановление (от 6 мес. и далее).
Задачи терапевта:
  • Помочь семье встроить опыт утраты в свою историю жизни.
  • Поддержать формирование новых ритуалов и привычек без умершего.
  • Работать с долгосрочными изменениями в ролях (кто теперь несёт ответственность, кто заботится о детях).
  • Поддерживать возвращение к работе, учёбе, социальной активности.

Инструменты:
  • Семейная сессия «наследие умершего»: что мы хотим сохранить, что передать детям.
  • Разработка новых семейных традиций (например, ежегодное воспоминание или добрый ритуал).
  • Работа с будущим: постановка целей, которые помогают «идти дальше».

Этап 5. Профилактика трансгенерационной передачи травмы.
Задачи терапевта:
  • Убедиться, что о смерти не замалчивают.
  • Помочь семье создать открытый нарратив: «Да, мы потеряли близкого, это больно, но мы живём дальше».
  • Предотвратить «семейные фантомы» (когда о человеке не говорят, а пустота передаётся детям как скрытая тревога).
  • Поддержать интеграцию умершего в семейную память (фотографии, истории, ритуалы).

Ключевые позиции алгоритма:
  1. Создать безопасность и поддержать в кризисе.
  2. Помочь семье говорить о смерти.
  3. Работать с индивидуальными траекториями горя.
  4. Интегрировать образ умершего и перестроить семейную систему.
  5. Предотвратить замалчивание и передачу травмы следующим поколениям.
...

ВЫНУЖДЕННАЯ МИГРАЦИЯ СЕМЬИ


Современная ситуация вынужденной миграции приобрела масштабы, не имеющие исторических аналогов. По данным UNHCR (2024; Управление Верховного комиссара ООН по делам беженцев), количество принудительно перемещенных лиц в мире превышает 110 миллионов человек. События последних лет - конфликт в Украине, нестабильность в Афганистане, климатические катастрофы и политические репрессии - создали новую реальность, требующую переосмысления подходов к психологической помощи мигрантам.

Согласно последним данным ООН и международных организаций, статистика вынужденного перемещения в современном мире достигла критических масштабов.

По состоянию на конец 2024 года: 123,2 миллиона человек во всем мире были в статусе беженцев из-за преследований, конфликтов, насилия, нарушений прав человека и событий, серьезно нарушающих общественный порядок.

По состоянию на апрель 2025 года: 122,1 миллиона человек были в статусе беженцев.

Berry (2017) в своих последних работах подчеркивает, что современная аккультурация происходит в условиях "сверхразнообразия" (super-diversity), когда в одном сообществе сосуществуют представители множества культур, что создает дополнительные вызовы для адаптации.

Цифровизация изменила характер миграционного опыта: социальные сети одновременно поддерживают связь с родиной и усиливают культурный диссонанс.

Психологические трудности семей при вынужденной эмиграции


1. Премиграционная травма и ее системные последствия.
Концепция "цепочки травм" (Silove, 2013). Современные исследования показывают, что вынужденная миграция редко является изолированным событием.

Семьи переживают каскад травматических переживаний:
  • политическая травма - репрессии, угрозы, свидетельство насилия;
  • травма разлуки - вынужденное разделение семьи, неопределенность судьбы близких;
  • "травма пути" - опасное путешествие, эксплуатация, унижения при пересечении границ;
  • травма прибытия - столкновение с бюрократией, дискриминацией, неопределенностью статуса.

Системные эффекты миграционной травмы.

  • Нарушение базового доверия к миру (Janoff-Bulman, 2020). Семейные системы, пережившие политические репрессии или военные действия, характеризуются гипервигильностью (состояние чрезмерной настороженности и постоянного сканирования окружающей среды на предмет потенциальной угрозы), подозрительностью к авторитетам и институтам. Это создает парадокс - именно те институты (школы, больницы, социальные службы), которые должны способствовать интеграции, воспринимаются как потенциально опасные.
  • Трансгенерационная передача травмы (Kellermann, 2021). Травматический опыт родителей влияет на детей через эпигенетические механизмы, изменения в паттернах привязанности и семейных нарративах. Дети мигрантов могут проявлять симптомы травмы, не имея собственного травматического опыта.

2. Аккультурационный стресс в семейной системе.
Модель аккультурационных стратегий в применении к семейным системам показывает, что разные члены семьи могут выбирать различные стратегии адаптации, что создает внутрисемейную напряженность.

Интеграционные конфликты:
  • родители придерживаются стратегии сепарации (сохранение культурной идентичности при минимальном контакте с принимающим обществом);
  • подростки выбирают ассимиляцию (полное принятие новой культуры в ущерб родной);
  • Дети предпочитают интеграцию (гармоничное сочетание двух культур).

Различия в аккультурационных предпочтениях являются основным предиктором семейных конфликтов у мигрантов.

Культурный диссонанс поколений - феномен "диссонансной аккультурации", когда дети быстрее адаптируются к новой культуре, чем родители.

Это приводит к:
  • реверсии ролей - дети становятся "культурными посредниками" для родителей;
  • искажениям родительского авторитета;
  • конфликтам вокруг культурных ценностей и практик;
  • языковым барьерам внутри семьи.

3. Социально-экономические стрессоры.
Статусная деградация - многие высококвалифицированные мигранты сталкиваются с профессиональной деквалификацией. Хирург работает уборщиком, учитель - в кафе.

Это создает:
  • кризис профессиональной идентичности;
  • финансовые трудности;
  • снижение самооценки и семейного статуса;
  • депрессивные реакции у главы семьи.

Социальная изоляция и маргинализация: Ager & Strang (2021) в своей обновленной модели интеграции выделяют социальные связи как ключевой фактор успешной адаптации.

Отсутствие социальных связей приводит к:
  • хронической одиночеству;
  • ограниченному доступу к информации и ресурсам;
  • повышенной зависимости от семьи как единственного источника поддержки;
  • эмоциональному выгоранию членов семьи.

4. Языковые барьеры и их системные последствия.
Современные исследования показывают сложность языковой ситуации в семьях мигрантов:
  • домашний язык vs. язык окружения - конфликт между сохранением родного языка и необходимостью изучения нового;
  • разные темпы овладения языком - дети учат язык быстрее родителей;
  • эмоциональная привязанность к языкам - родной язык как хранитель эмоциональных воспоминаний и культурной идентичности.

Коммуникативная асимметрия в семье:
  • родители не могут полноценно помочь детям с учебой;
  • дети стесняются языка и акцента родителей;
  • снижение качества эмоциональной коммуникации в семье;
  • потеря нюансов культурной передачи от поколения к поколению.

5. Травма утраты культурной идентичности.
Концепция утраты культурной идентичности и среды сопоставима по интенсивности с переживанием смерти близкого.

Семьи переживают:
  • ностальгическую депрессию - тоску по утраченной культурной среде;
  • экзистенциальную дезориентацию - потерю смысла и жизненных ориентиров;
  • амбивалентную идентичность - внутренний конфликт между старой и новой культурной принадлежностью.

Идентификационные кризисы у детей - Schwartz et al. (2021) описывают "бикультурную идентичность" как ресурс, но подчеркивают сложность ее формирования:
  • вопросы "Кто я?" осложняются культурными различиями;
  • давление выбора между культурами;
  • стигматизация со стороны обеих культурных групп;
  • поиск собственного пути интеграции культурных элементов.

6. Специфические трудности современной миграции.
Цифровая двойственность и феномен "цифровой транскультурности":
  • постоянная связь с родиной через интернет поддерживает эмоциональную близость, но препятствует психологической адаптации к новой стране;
  • социальные сети создают "пузырь" родной культуры, ограничивая контакт с принимающим обществом;
  • дети живут одновременно в двух цифровых реальностях.

Неопределенность правового статуса. Современная миграционная политика создает состояние хронической неопределенности:
  • временные статусы и их продления;
  • страх депортации;
  • ограничения на воссоединение семьи;
  • влияние на планирование будущего и инвестиции в адаптацию.

Алгоритм психологической работы с семьей мигрантов


Этап 1:

Чувствительная к культурным особенностям диагностика и создание терапевтического альянса.


Задачи этапа:
  • установление доверительных отношений с учетом культурного контекста;
  • комплексная оценка семейной системы через призму миграционного опыта;
  • выявление ресурсов и факторов риска семейной системы.

Подготовка терапевта предполагает повышение его культурной компетентности. Терапевт должен осознавать собственные культурные
установки и предрассудки.

Изучение культурного контекста клиентов:
  • история страны происхождения, особенно последних политических событий;
  • религиозные и культурные традиции;
  • семейные структуры и роли в данной культуре;
  • отношение к психологической помощи и ментальному здоровью.
Многие культуры рассматривают психологические проблемы через призму духовности или соматических проявлений. Терапевт должен быть готов к тому, что семья может описывать депрессию как "проблемы с сердцем" или тревогу как "слабость характера".

Создание безопасного пространства:
  • нейтральное пространство без политических или религиозных символов;
  • возможность проведения сессий на родном языке клиентов или с переводчиком;
  • учет культурных особенностей (например, требований к одежде терапевта).

Психологическая безопасность:
  • "Расскажите мне о вашей стране. Что вы больше всего любили там?";
  • "Какие традиции вашей семьи важно сохранить здесь?";
  • "Что было самым трудным в переезде?".

Этот подход позволяет семье почувствовать, что их культурная идентичность ценится и уважается, что критически важно для установления терапевтического альянса.

Исследование миграционной истории семьи - здесь может быть использовано интервью, направленное на оценку миграционного опыта.
Структурированное интервью миграционного опыта (адаптация Silove et al., 2017).

  1. Предмиграционная фаза:
  • причины отъезда (политические, экономические, семейные);
  • травматические события перед отъездом;
  • подготовка к миграции (планируемая / экстренная);
  • семейные конфликты вокруг решения о миграции.

2. Миграционная фаза:
  • обстоятельства путешествия;
  • разлука с членами семьи;
  • травматические события в пути;
  • первые впечатления от новой страны.

3. Постмиграционная фаза:
  • жилищная ситуация и экономические трудности;
  • взаимодействие с институтами;
  • социальные контакты и изоляция;
  • планы на будущее и связи с родиной.

Семейная генограмма с миграционным контекстом.
Расширенная генограмма, включает в себя:
  • паттерны и опыт миграции в роду;
  • культурные традиции и их изменения;
  • языки, используемые разными поколениями;
  • религиозные и политические убеждения;
  • потери и травмы, связанные с миграцией.

Оценка аккультурационных стратегий членов семьи:
  • предпочтения в сохранении родной культуры;
  • стремление к контакту с принимающим обществом;
  • различия в аккультурационных предпочтениях между членами семьи;
  • конфликты, связанные с этими различиями.

Этап 2:

Стабилизация и психоэдукация


Задачи этапа:
  • нормализация миграционного стресса;
  • обучение семьи пониманию процессов аккультурации;
  • развитие навыков совладания со стрессом.

Психоэдукация о природе миграционного стресса.
Нормализация переживаний - концепция "нормальной реакции на ненормальную ситуацию" (Herman, 2015): "Ваши переживания - это естественная реакция на огромные изменения. Миграция - это один из самых стрессовых жизненных опытов, сравнимый с потерей близкого человека. То, что вы чувствуете растерянность, грусть, злость или тревогу - это нормально".

Модель "кривой адаптации" - объяснение семье стадий культурной адаптации:
  1. Медовый месяц (эйфория от возможностей).
  2. Культурный шок (столкновение с различиями).
  3. Постепенное приспособление (изучение новых правил).
  4. Интеграция (комфортное функционирование в новой среде).
Важно подчеркнуть, что эти стадии не линейны и семьи могут переживать откаты и повторения. Это снимает давление "успешной адаптации" и позволяет принять временные трудности.

Обучение навыкам регуляции стресса. Адаптированные техники майндфулнесс.

Семейные ритуалы стабилизации. Создание новых семейных традиций, объединяющих элементы старой и новой культуры:
  • еженедельные семейные ужины с блюдами родной кухни;
  • изучение местных традиций как семейное приключение;
  • создание "уголка родины" в доме.

Этап 3:

Работа с травмой и потерями


Задачи этапа:
  • обработка травматических переживаний;
  • работа с горем культурной утраты;
  • интеграция травматического опыта.

Принципы травма-ориентированной терапии:
  • безопасность - физическая и эмоциональная безопасность в терапевтическом процессе;
  • надежность - предсказуемость и последовательность терапевтических интервенций;
  • выбор - предоставление клиентам контроля над процессом терапии;
  • сотрудничество - работа вместе, а не "лечение";
  • фокус на сильных сторонах и ресурсах.

Особенности работы с миграционной травмой:
  • множественные травматические события требуют поэтапной обработки;
  • культурные различия в понимании травмы и исцеления;
  • включение культурных ресурсов и символов в процесс исцеления.

Протокол семейного EMDR.
  1. Подготовка семьи: объяснение процедуры с учетом культурных представлений о травме
  2. Выбор целевых воспоминаний: фокус на наиболее дистрессивных эпизодах миграционного опыта
  3. Использование культурных ресурсов: включение религиозных символов, традиционных песен или молитв как позитивных ресурсов
  4. Семейные сессии: обработка коллективных травм (например, разлука семьи)
EMDR особенно эффективен при работе с яркими травматическими воспоминаниями (бомбежки, аресты, опасное путешествие). Важно адаптировать технику к культурному контексту - некоторые культуры предпочитают звуковую или тактильную стимуляцию визуальной.

Ритуал прощания с прошлой жизнью:
  • создание "коллажа воспоминаний" о родине;
  • письма к тому, что пришлось оставить;
  • символическое "захоронение" старой идентичности.

Ритуал принятия новой страны:
  • исследование символов и ценностей новой культуры;
  • создание "моста" между культурами;
  • планирование первых шагов интеграции.

Этап 4:

Реструктурирование семейной системы


Задачи этапа:
  • адаптация семейных ролей к новому контексту;
  • разрешение интергенерационных конфликтов;
  • создание новой семейной идентичности.

Работа с семейными ролями и границами.
Миграция часто приводит к кардинальным изменениям в семейных ролях:
  • женщины могут стать основными кормильцами;
  • дети берут на себя роль переводчиков и культурных посредников;
  • пожилые члены семьи теряют статус носителей мудрости.
Техника "картографирование ролей".
  1. Роли в стране происхождения: кто что делал, кто принимал решения.
  2. Роли в процессе миграции: как изменилась динамика.
  3. Текущие роли: что происходит сейчас.
  4. Желаемые роли: к чему стремится семья.
Важно валидировать потери, связанные с изменением ролей. Мужчина, потерявший статус главы семьи, нуждается в поддержке и помощи в поиске новых способов внести вклад в благополучие семьи.

Создание бикультурной семейной идентичности.
Вместо выбора между культурами семья учится создавать уникальную комбинацию элементов обеих культур.

Техники интеграции культур:
  • культурный календарь - празднование праздников обеих культур;
  • билингвальные семейные традиции - сказки на ночь на разных языках;
  • кулинарное объединение - приготовление традиционных блюд с местными ингредиентами;
  • межкультурное образование детей - изучение истории как родной, так и принимающей страны.

Этап 5:

Развитие социальных связей и интеграция в сообщество


Задачи этапа:
  • расширение социальной сети семьи;
  • развитие навыков межкультурной коммуникации;
  • создание связей с принимающим сообществом.

Анализ социальных сетей. Визуальное представление социальных связей семьи:
  • внутренний круг - самые близкие люди;
  • средний круг - друзья и знакомые;
  • внешний круг - формальные контакты (врачи, учителя, социальные работники).

Анализ качества связей:
  • эмоциональная поддержка;
  • практическая помощь;
  • информационная поддержка;
  • социальные контакты и развлечения.

Стратегии интеграции в сообщество и поэтапное расширение социальных контактов.
Уровень 1: Этническое сообщество:
  • связи с соотечественниками;
  • участие в культурных и религиозных мероприятиях;
  • получение практической поддержки и советов.
Уровень 2: Мультикультурная среда:
  • международные клубы и организации;
  • курсы языка и интеграционные программы;
  • волонтерская деятельность.
Уровень 3: Местное сообщество:
  • соседские сообщества;
  • спортивные клубы и хобби-группы;
  • профессиональные ассоциации.

Этап 6:

Долгосрочная адаптация и профилактика рецидивов


Задачи этапа:
  • консолидация достигнутых изменений;
  • подготовка к будущим вызовам;
  • развитие семейной резилиентности.

Модель устойчивой адаптации.
Концепция "адаптивного цикла" - семьи развивают способность к гибкой адаптации к изменяющимся обстоятельствам:
  1. Стабильность: периоды относительного благополучия.
  2. Дестабилизация: новые вызовы (потеря работы, болезнь, дискриминация).
  3. Реорганизация: мобилизация ресурсов и поиск решений.
  4. Новая стабильность: интеграция опыта и укрепление адаптивных навыков.

Развитие семейной резилиентности.
Ключевые компоненты резилиентности мигрантских семей.
Смысловая система:
  • позитивное переосмысление миграционного опыта как возможности роста;
  • создание новых семейных нарративов, интегрирующих прошлое и настоящее;
  • развитие бикультурной идентичности как преимущества.
Организационные паттерны:
  • гибкость в семейных ролях и правилах;
  • сохранение семейной сплоченности при поощрении индивидуального развития;
  • эффективные стратегии решения проблем.
Коммуникативные процессы:
  • открытое обсуждение трудностей и достижений;
  • эмоциональная поддержка и валидация переживаний;
  • позитивный взгляд на будущее и совместное планирование.

Подготовка к специфическим вызовам - сезонные и циклические трудности:
  • праздники и годовщины, связанные с родиной;
  • обострение ностальгии в определенные периоды;
  • кризисы идентичности у подростков.
Стратегии превенции:
  • создание новых традиций, объединяющих элементы обеих культур;
  • регулярные семейные встречи для обсуждения трудностей;
  • поддержание связей с терапевтическими ресурсами.

Специальные техники и интервенции


1. Нарративная терапия в работе с семьями мигрантов.

Экстернализация проблем: "Это не ваша семья проблемная, это миграционный
стресс создает трудности. Как вы можете объединиться против этого стресса?"

Поиск уникальных исходов: "Расскажите мне о моментах, когда вы чувствовали себя дома в новой стране. Что было особенного в этих моментах?"

Создание альтернативных историй: Помощь семье в создании новой истории, где миграция представлена не как потеря, а как путешествие и рост.

Нарративная терапия особенно эффективна с семьями из культур с богатой устной традицией. Использование метафор, историй и притч резонирует с их способом понимания мира.

2. Арт-терапия и экспрессивные техники.

Техника "Карта двух миров". Семья создает визуальную карту, изображающую:
  • Мир "там": родную страну, оставленную жизнь, потери;
  • Мир "здесь": новую страну, возможности, вызовы;
  • Мост между мирами: то, что связывает две реальности.
Процесс работы:
  1. Каждый член семьи создает свою карту.
  2. Обсуждение различий в восприятии.
  3. Создание общей семейной карты.
  4. Поиск путей укрепления "моста".
Эта техника особенно эффективна с детьми, которым сложно вербализовать свои переживания. Визуальная метафора помогает всей семье лучше понять внутренний мир каждого члена.

Техника "Семейный герб новой жизни". Создание символического изображения, объединяющего:
  • традиционные символы родной культуры;
  • элементы новой культурной среды;
  • семейные ценности и цели;
  • индивидуальные особенности каждого члена семьи.

3. Соматические подходы. Телесно-ориентированная работа с миграционной травмой.
Техника "Заземления в двух культурах".
  • Упражнения на осознавание тела в пространстве.
  • Движения, характерные для родной культуры (танцы, ритуалы).
  • Исследование телесных реакций на элементы новой культуры.
  • Интеграция через создание новых движений.
Дыхательные практики с культурным контекстом:
  • адаптация традиционных дыхательных техник родной культуры;
  • обучение западным методам релаксации;
  • создание гибридных практик, учитывающих обе традиции.

Работа с особыми категориями мигрантских семей


1. Семьи беженцев из зон военных конфликтов.
Множественные травмы:
  • военные действия и насилие;
  • потеря близких и имущества;
  • опыт лагерей беженцев;
  • свидетельство зверств.
Терапевтические особенности:
  • более длительная фаза стабилизации;
  • необходимость работы с ПТСР у нескольких членов семьи;
  • интеграция культурных методов исцеления;
  • работа с виной выжившего.

Модифицированный протокол.
  1. Расширенная стабилизация (3-6 месяцев).
  2. Поэтапная травма-терапия с использованием культурных ресурсов.
  3. Семейная реинтеграция с фокусом на восстановление доверия.
  4. Построение нового будущего с интеграцией потерь.

2. Семьи с разным миграционным статусом.
Ситуации, когда члены семьи имеют разный правовой статус:
  • родители без документов, дети - граждане страны;
  • один родитель - беженец, другой - экономический мигрант;
  • члены семьи в разных странах.
Психологические последствия:
  • хронический страх разделения;
  • неравенство возможностей внутри семьи;
  • ролевые конфликты и инверсии;
  • секретность и скрытность.
Терапевтические стратегии:
  • работа с тревогой неопределенности;
  • планирование на случай различных сценариев;
  • развитие навыков адвокации и самозащиты;
  • создание сети поддержки для каждого члена семьи.

3. Неполные семьи мигрантов.
Дополнительные стрессоры:
  • отсутствие партнера для поддержки в адаптации;
  • двойная нагрузка работы и воспитания детей;
  • ограниченные социальные связи;
  • повышенная зависимость от детей.
Специализированные интервенции:
  • группы поддержки для одиноких родителей-мигрантов;
  • программы менторства с установившимися мигрантскими семьями;
  • развитие навыков тайм-менеджмента и самозаботы;
  • создание "расширенной семьи" из сообщества.

4. Семьи пожилых мигрантов.
Уникальные вызовы:
  • сложности в изучении нового языка;
  • потеря социального статуса и роли;
  • зависимость от взрослых детей;
  • ностальгия и депрессия.
Интергенерационные программы:
  • совместные занятия по культурному обмену;
  • проекты устной истории с участием пожилых;
  • программы взаимопомощи между поколениями;
  • адаптация традиционных ролей к новому контексту.

***

Эпигенетика миграционной травмы.
Исследования показывают, что травматический стресс мигрантов может передаваться следующим поколениям через эпигенетические механизмы. Это открывает новые возможности для превентивной работы с детьми мигрантов.

Нейропластичность и языковая адаптация. Современные нейронауки показывают, что мультилингвизм изменяет структуру мозга и может служить защитным фактором против стресса и когнитивного старения.

Климатическая миграция. Возрастающая роль климатических изменений как фактора миграции требует разработки специализированных подходов к работе с "климатическими беженцами".

Баланс между адаптацией и сохранением культуры. Терапевты должны помогать семьям адаптироваться, не навязывая ассимиляцию. Цель - развитие "культурной гибкости", а не отказ от собственной идентичности.

Конфиденциальность в мультикультурном контексте. В некоторых культурах семейные проблемы обсуждаются с расширенным кругом родственников. Терапевты должны адаптировать принципы конфиденциальности к культурным особенностям.

Работа с политическими беженцами. Особая осторожность требуется при работе с людьми, бежавшими от политических репрессий. Документирование их рассказов может создать риски для оставшихся в стране происхождения родственников.

Работа с семьями мигрантов представляет собой один из наиболее сложных и многогранных аспектов современной психотерапии. Она требует от терапевтов не только клинической компетентности, но и глубокого понимания культурных, социальных и политических контекстов. В то же время, эта работа предоставляет уникальные возможности для профессионального роста и внесения значимого вклада в создание более справедливого и инклюзивного общества.

Успешная терапия семей мигрантов не просто помогает преодолеть текущие трудности - она способствует развитию резилиентности, которая будет служить семье долгие годы. Более того, успешно адаптированные семьи мигрантов становятся ресурсом для всего сообщества, обогащая его культурное разнообразие и демонстрируя возможности позитивной интеграции.

Ключевые принципы для практики.
  1. Уважение к культурной идентичности - терапия должна поддерживать, а не разрушать культурную принадлежность.
  2. Системный взгляд - понимание семьи как целостной системы, адаптирующейся к новым условиям.
  3. Травма-ориентированность - признание множественных травм и их системных эффектов.
  4. Социальная справедливость - понимание роли социальных и политических факторов в создании проблем.
  5. Сильные стороны и ресурсы - фокус на том, что семья уже умеет, а не только на проблемах.
  6. Долгосрочная перспектива - понимание адаптации как процесса, растягивающегося на годы.
  7. Междисциплинарность - сотрудничество с социальными работниками, учителями, медиками и правозащитниками.
If a building becomes architecture, then it is art